地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援の指定等に関する各種様式

指定等に関する各種様式について、令和６年４月１日から、厚生労働大臣が定める様式に変更となりました。
【厚生労働省事務連絡】介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式について（124KB）

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援の指定等に関する各種様式については、下記よりダウンロードし、提出してください。

• 申請書、届出書
• 付表、チェックリスト
• 標準様式
• 体制届、処遇改善加算

※なお、介護予防・生活支援サービス事業については、様式が異なります。介護予防・生活支援サービス事業の様式については、こちらからダウンロードしてください。

指定日等について

• 事業所・施設の指定は、月１回、毎月１日付けの指定となります。
• 申請書の提出期限は、指定を受ける月の前々月の末日が提出期限となります。（ただし、前々月の末日が土曜日、日曜日又は祝日のときは、直前の開庁日とします。）
• 申請書に不備等があった場合や提出期限までに補正が完了していないものは、受付けできませんので、日程に余裕をもって早めの相談・申請が必要です。

指定、更新、変更、廃止・休止に関する様式

申請書、届出書

• 指定申請書【別紙様式第二号（一）】（32KB）
• 指定更新申請書【別紙様式第二号（二）】（32KB）
• 廃止・休止届書【別紙様式第二号（三）】（24KB）
• 変更届出書【別紙様式第二号（四）】（24KB）
• 再開届出書【別紙様式第二号（五）】（24KB）
• 指定辞退届出書【別紙様式第二号（六）】（24KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）の届出書【別紙様式第二号（七）】（36KB）

付表、チェックリスト

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 記載事項【付表第二号（一）】（24KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（一）】（24KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_07】（192KB）

夜間対応型訪問介護

• 記載事項【付表第二号（二）】（28KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（二）】（24KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_01】（180KB）

地域密着型通所介護（療養通所介護）

• 記載事項【付表第二号（三）】（44KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（三）】（24KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）【標準様式1_09】（308KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護）【標準様式1_10】（292KB）

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）

• 記載事項（単独型・併設型）【付表第二号（四）】（48KB）
• 添付書類・チェックリスト（単独型・併設型）【付表第二号（四）】（28KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_02】（304KB）

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（併用型）

• 記載事項（共用型）【付表第二号（五）】（56KB）
• 添付書類・チェックリスト（共用型）【付表第二号（五）】（28KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_02】（304KB）

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

• 記載事項【付表第二号（六）】（36KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（六）】（32KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_03】（220KB）

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

• 記載事項【付表第二号（七）】（28KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（七）】（32KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_04】（220KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護

• 記載事項【付表第二号（八）】（28KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（八）】（28KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_05】（200KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 記載事項【付表第二号（九）】（36KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（九）】（32KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_06】（324KB）

複合型サービス

• 記載事項【付表第二号（十）】（36KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（十）】（32KB）

居宅介護支援

• 記載事項【付表第二号（十一）】（20KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（十一）】（28KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_11】（104KB）

介護予防支援

• 記載事項【付表第二号（十二）】（20KB）
• 添付書類・チェックリスト【付表第二号（十二）】（28KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_11】（104KB）

標準様式

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】（136KB）
• 管理者経歴書【標準様式2】（20KB）
• 平面図【標準様式3】（16KB）
• 設備等一覧表【標準様式4】（52KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式5】（12KB）
• 誓約書【標準様式6】（28KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【標準様式7】（12KB）

下記厚生労働省HPからも様式のダウンロードが可能です。

厚生労働省HP（介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請導⼊｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)）

体制届、処遇改善等加算に関する様式

体制届、処遇改善加算

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（26KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表、添付書類（1,858KB）※令和６年４月・５月異動分
  
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表、添付書類（1,860KB）※令和６年６月以降異動分

※介護職員等処遇改善加算の届出については、広島県と同様のものを提出してください。

※庄原市介護予防・生活支援サービス事業にかかる加算届等は、こちら。