【国保】申請書・届出書などのダウンロード

国民健康保険に関する申請書などの様式ダウンロード

1.国民健康保険の資格取得・喪失手続き関係

国民健康保険_資格喪失届出書（郵送申請用）[75KB]
国民健康保険_資格喪失届出書（郵送申請用）記入例[85KB]
※資格取得届は、書類交付など窓口でご説明することがあるため、郵送申請はできません。

健康保険被保険者資格の取得・喪失証明書[47KB]

※参考様式です。必要事項の記載・押印があれば、異なる様式でも構いません。

2.資格確認書などの再交付

国民健康保険_資格確認書_再交付申請書[61KB]
国民健康保険_資格情報通知書_再通知申請書[61KB]
国民健康保険_限度額適用認定証_再交付申請書[47KB]

3.資格確認書交付・マイナ保険証利用登録解除の申請書

国民健康保険_資格確認書交付申請書[70KB]
国民健康保険_マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書[24KB]

4.療養費・高額療養費などの申請書

国民健康保険_療養費支給申請書[69KB]

国民健康保険_高額療養費支給申請書[53KB]

国民健康保険 高額療養費_振込口座変更依頼書[57KB]

国民健康保険_限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書[56KB]

国民健康保険_特定疾病認定申請書[45KB]

5.出産育児一時金・葬祭費の申請書

国民健康保険_出産育児一時金支給申請書[50KB]

国民健康保険_葬祭費支給申請書[44KB]

6.住所地特例・修学届(マル学)など

国民健康保険法第116条の2(住所地特例)の届出[20KB]

国民健康保険法第116条の適用届書(修学届)[19KB]

国民健康保険法第116条の適用を受けなくなった届書(修了届書)[23KB]

7.第三者行為に関する届出関係

第三者行為による傷病届[177KB]
事故状況発生報告書[56KB]
同意書[28KB]
誓約書[50KB]
人身事故証明書入手不能理由書[63KB]

8.委任状(代理の方が手続きする場合などは、委任状が必要です。)

国民健康保険_委任状(資格確認書・認定証などの申請・受領用)[23KB]

国民健康保険_委任状(療養費・高額療養費などの給付費受領用)[56KB]

※参考様式です。必要事項の記載・押印があれば、異なる様式でも構いません。