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【国保】申請書・届出書などのダウンロード

国民健康保険に関する申請書などの様式ダウンロード

1.保険証などの再交付

国民健康保険_被保険者証_再交付申請書[51KB]

国民健康保険_限度額適用認定証_再交付申請書[47KB]

2.療養費・高額療養費などの申請書

国民健康保険_療養費支給申請書[64KB]

国民健康保険_高額療養費支給申請書[82KB]

国民健康保険_限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書[57KB]

国民健康保険_特定疾病認定申請書[45KB]

3.出産育児一時金・葬祭費の申請書

国民健康保険_出産育児一時金支給申請書[48KB]

国民健康保険_葬祭費支給申請書[43KB]

4.住所地特例・修学届(マル学)など

国民健康保険法第116条の2(住所地特例)の届出[23KB]

国民健康保険法第116条の適用届書(修学届)[22KB]

国民健康保険法第116条の適用を受けなくなった届書(修了届書)[24KB]

5.第三者行為に関する届出関係

国民健康保険_第三者行為による被害届[49KB]
事故状況発生報告書[72KB]
念書[40KB]
誓約書[41KB]
人身事故証明書入手不能理由書[64KB]

6.健康保険被保険者資格の取得・喪失証明書

健康保険被保険者資格の取得・喪失証明書[47KB]

※参考様式です。必要事項の記載・押印があれば、異なる様式でも構いません。

7.委任状(代理の方が手続きする場合などは、委任状が必要です。)

国民健康保険_委任状(保険証・認定証などの申請・受領用)[19KB]

国民健康保険_委任状(療養費・高額療養費などの給付費受領用)[49KB]

※参考様式です。必要事項の記載・押印があれば、異なる様式でも構いません。

※「用語解説」のご連絡については、ウェブリオまでお問い合わせください。

保健医療課
お問い合わせ
医療予防係:老人・後期高齢者医療、乳幼児・重度心身障害者・ひとり親家庭等の医療費助成、原爆被爆者援護、診療所、休日診療、救急医療、献血、予防接種など
電話:0824-73-1155
国保年金係:国民健康保険、国民年金、特定健診など
電話:0824-73-1158
健康推進係:健康づくり事業、生活習慣病予防、健康診査、歯科・精神保健、介護予防、栄養改善など
電話:0824-73-1255
母子保健係:母子保健、子育て世代包括支援センター業務など
電話:0824-73-1214