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各種申請様式

要介護認定にかかるもの

要介護認定・要支援認定申請書.pdf【838KB】
※新規・更新・区分変更とも同じ申請書です

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.doc【48KB】

要介護認定等にかかる資料提供依頼書.xls【35KB】

介護保険主治医意見書.pdf【947KB】

介護保険認定調査票.pdf【993KB】

概況調査(特記事項).docx【40KB】

介護保険要介護認定・要支援申請取下書.doc【33KB】

施設利用の負担軽減にかかるもの

介護保険負担限度額認定申請書.docx【32KB】

住宅改修費の支給申請にかかるもの

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(事前申請).doc【69KB】

住宅改修が必要な理由書.xls【128KB】

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(本申請).doc【87KB】

住宅改修費内訳.xlsx【16KB】

口座振替依頼書(償還払い).doc【35KB】

福祉用具購入費の支給申請にかかるもの

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書.doc【62KB】

口座振替依頼書(償還払い).doc【35KB】


家族介護支援事業にかかるもの

在宅高齢者紙おむつ購入助成券交付申請書.doc【48KB】

在宅高齢者家族介護慰労金支給申請書.doc【50KB】

障害者控除・おむつ代医療費控除の申請にかかるもの

障害者控除対象者認定申請書.doc【15KB】

おむつに係る費用の医療費控除の対象者確認申請書.doc【29KB】

その他の申請様式

介護保険証等再交付申請書.doc【36KB】

介護保険関連送付先変更届.doc【45KB】



※「用語解説」のご連絡については、ウェブリオまでお問い合わせください。

※「用語解説」のご連絡については、ウェブリオまでお問い合わせください。

高齢者福祉課
お問い合わせ
高齢者福祉係:高齢者の在宅福祉、高齢者生きがい対策、高齢者の地域生活支援など
電話:0824-73-1143
地域包括支援センター係:地域包括支援センター事業、地域ケア(個別、日常生活圏域)会議、在宅医療・介護連携推進事業など
電話:0824-73-1165
介護保険係:介護保険事業、要介護認定、介護保険の給付など
電話:0824-73-1167
FAX番号
高齢者福祉課:0824-75-0245