様式第１号（第３条関係）

庄原市福祉車両利用申請書

　　年　　月　　日

庄原市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（運転者）
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　支援対象者との関係
電　話
　
　福祉車両を利用したいので、庄原市福祉車両貸出事業実施要綱第３条の規定に基づき、次のとおり申請します。
支援対象者	住　　所	庄原市	
	ふりがな
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
			
	生年月日・年齢	大正・昭和・平成・令和　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）	
	電　　話		
	身体状況
いずれかに○	要介護	３　　・　　４　　・　　５	
		身体障害	下肢・体幹・移動　／　１・２・３級
じん臓１級	
		その他		
乗車人数	　　　　　　人	
利用目的
いずれかに○	 通院又は入院　・　買い物　・　行事参加　・　旅行
 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用期間	　　 　 年　  月 　 日　 　時から
　　　　年　  月 　 日　 　時まで	
目 的 地		
※「運転者の自動車運転免許証の写し又は自動車運転免許の資格を証する書類・介護保険被保険者証の写し等支援対象者の身体状況がわかるもの」を添付してください。