様式第２号（第３条関係）

庄原市福祉車両借受書兼誓約書

年　　月　　日

庄原市長　様

　庄原市福祉車両貸出事業実施要綱第３条に基づき、福祉車両を借受けいたしますので、次のとおり誓約します。

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（運転者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

誓約事項

１　道路交通法等の法令を遵守します。
２　福祉車両は適切な管理のもとで運行し、保管します。
３　申請書に記載された運転者以外の者には運転をさせません。
４　福祉車両の目的外使用及び第三者への転貸はいたしません。
５　車内では喫煙をしません。
６　使用した燃料を全量補充し、車両内外の清掃を行った後に返却します。
７　事故が発生したときは、法令で定められた措置をとるとともに、速やかに市長に報告をし、その指示に従います。
８　福祉車両が加入する損害保険契約により給付を受けられる範囲を超える損害については、利用者（申請者）の責任において負担します。