異動届

団体用

候補者等

令和　　年　　月　　日付けで交付を受けた証票（　　　　　　　No       ）に係る
証票交付申請書の記載事項に異動があったので、次のとおり届け出ます。

年　　月　　日

庄原市選挙管理委員会委員長　様

公職の候補者等の氏名　　　　　  　　　 　　　　　　　
（署名または記名・押印）
後援団体にあっては      　   
後援団体の名称　　　　　     　　     　 　　
代表者の氏名　　   　  　　　     　 　　　
（署名または記名・押印） 

記
１　異動事項

２　内容
(１)　新

(２)　旧　　
３　異動年月日　　　　　　年　　　月　　　日
備考
１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４番とすること。
２　証票交付申請書の提出の際に併せて提出した添附書類の内容に異動があった場合には、その旨別紙として添付すること。